El clima en Cipolletti

icon
28° Temp
27% Hum
LMCipolletti prepaga

Prepaga le negó cobertura a una mujer al acusarla de ocultar información

Al comprobarse que eso nunca ocurrió, la Justicia falló a favor de la mujer y obligó a la empresa a indemnizarla con un millón de pesos.

Una empresa de medicina prepaga deberá indemnizar a una afiliada a la cual le negaron cobertura ante un tratamiento por un tumor mamario, según lo determinó la Justicia. En este sentido, deberán pagarle un millón de pesos, en tanto que deberá cumplir con el restablecimiento definitivo de las prestaciones.

En cuanto a los motivos de porque la prepaga se negó a cubrir el tratamiento, en el fallo se explica que la misma manifestó que la mujer tenía conocimiento de la patología, pero se negó a comunicárselo a la empresa en cuestión.

Te puede interesar...

El caso inicia en febrero de 2020 con la afiliación de una mujer de Viedma a una prepaga, en la cual aseguró que ella “no sufría al momento de tal declaración, nódulos, quistes o tumores de mama”.

Sin embargo, dos meses después se realizó un control de rutina, en el cual se le sugirió una biopsia; en tanto que al año se determinó un aumento de tamaño de imagen nodular en mama izquierda y se ordenó un estudio de punción histológica bajo guía ecográfica. La misma fue practicada bajo la cobertura del plan contratado.

defensa-al-consumidor.jpg

Los médicos decidieron en ese acto realizar punción del mismo y se remitieron ambas extracciones al laboratorio para diagnóstico ese mismo día. Es ante esta circunstancia donde la prepaga se negó a brindar la cobertura, por lo que la familia de la paciente debió abonar el tratamiento.

Justificando su accionar, la empresa indicó que se encontró “en presencia de una patología de la cual la actora estaba en pleno conocimiento”. Es así que la obra social confió que la paciente actuó “de mala fe ocultando información necesaria al momento de la contratación, por lo que correspondió la rescisión contractual”.

De esta forma fue que la mujer decidió iniciar una demanda, la cual fue enmarcada en la Ley de Defensa del Consumidor. Para ese entonces, el conflicto quedó trabado “en torno a la veracidad de la información vertida en la DDJJ como así también los motivos por los cuales se le dio de baja la cobertura de salud” a la damnificada.

En base a su historia clínica, declaración jurada, como así también los testimonios de los médicos que trataron a la paciente, el juez terminó fallando a favor de la mujer. Además, ponderó que la joven presentó la declaración jurada y acompañó “el informe correspondiente a Ecografía Mamaria realizada” donde constan las imágenes nodulares bilaterales benignas (es decir que no se observan “que haya retaceado o no brindado documentación ampliatoria en su poder)”.

La sentencia luego se explayó sobre lo que implica el ocultamiento de datos, en donde se remarcó que “el incumplimiento de este deber debe ser culposo, cuando se omiten circunstancias conocidas, o doloso cuando se falsea la declaración. Como corolario de esta regla, el asegurado no tiene la obligación de informar sobre las circunstancias no conocidas, o no relevantes”.

La anomalía se detectó después

En cuanto a la anomalía en cuestión, el fallo aclara que la declaración jurada se realizó en febrero, mientras que la primera manifestación se detectó en abril. Recién un año después, en el examen anual, se verificó el crecimiento del tumor benigno.

“Por otro lado, la negativa de cobertura surge más de un año después por parte de la demandada, siendo ello en ocasión de prescribirse la punción”, expresó la sentencia. “Así, de la prueba producida no surge acreditado por parte de la demandada el extremo de falseamiento de la DDJJ”, concluyó.

Por todo ello, entendió que “la rescisión de los términos de la contratación efectuada por la parte demandada consistió en la denegación arbitraria a la paciente de la cobertura del plan originariamente contratado, quitándole cobertura prestacional cuando efectivamente la necesitaba, lo cual configura un incumplimiento legal con consecuencias en el marco del derecho consumeril”.

De esta manera, ordenó en primer término el restablecimiento definitivo de las prestaciones, que estaba ordenado por una medida cautelar. En segundo término, impuso un resarcimiento de un millón de pesos en concepto de daño punitivo.

Leé más

Noticias relacionadas

Dejá tu comentario